청소년들의 행복을 위한 양천구청소년상담복지센터!
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상담종류 * 금액, 회기, 대상 등의 차이가 있습니다. 미술치료에 대한 자세한 사항은 공지사항을 확인해주세요.

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의뢰인 성명 * 대상자 이름이 아닌 의뢰자 이름 작성
휴대전화 * - - 접수확인문자 발송 및 상담배정 연락 예정
의뢰기관 개인이 신청할 경우 생략, 기관에서 신청할 경우에만 작성
유선전화 - -
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이메일 * 상담 관련 안내사항(대기기간, 회기 등) 발송 예정

대상자 기초정보

대상자 성명 *
성별 *
생년월일 * 센터 이용 대상 : 만9~24세
휴대전화 * - -
보호자전화 * - -
학교/학년 학교중단의 경우, 생략
대상자 상담동의여부 * 상담 시작 시점에도 대상자 미동의 시 진행 불가
재(학업)상태 *
집주소 * 우편번호 찾기
경제적 수준 *
경제적 수준 관련사항 * 해당 서류 제출 시 상담비용 감면
이전 상담 경험 * 상담시기, 기관명, 진행사유 등 작성 / 재신청 : 첫 번째 상담 종결 후 3개월 뒤 재신청이 가능하며, 두 번째 상담 종결 이후 6개월 뒤 재신청이 가능합니다.
심리검사 경험 검사시기, 검사도구, 진단명, 진행사유 등 작성
가족 가족 인원에 맞춰, 복사·붙여넣기 후 작성

의뢰사유

의뢰사유 *
의뢰사유 * 체크한 사유와 더불어 대상자 상세정보(친구관계, 성적, 성격·정서적 특성, 장점 등)에 대해 자세히 기록해주세요.

상담가능요일/시간

상담가능요일/시간 * ex) 월,수 14-18시 / 가능한 시간에 따라 예상보다 빨리 배정되기도 하니, 최대한 많이 작성해주세요. 내방상담은 정시에 시작합니다. / <센터 운영시간> 평일 9-21시, 토 9-18시 / 미술치료는 금,토 운영
상담희망장소 * ex) 센터내방, 학교, 외부, 가정(보호자 필요) / 센터내방이 가장 빠르게 배정 / 미술치료는 센터내방만 가능

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양천구 청소년상담복지센터에서는 개인정보보호법(개정 2014.3.24, 법률 제12504호)에 의거하여 개인정보를 수집·이용·제공함에 있어 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

  1. 수집하는 개인정보 항목 가. 성명, 나이(생년월일), 가족사항, 연락처, 주소지
    나. 상담 주 호소문제로 상담에 필수적인 사항(예 : 학업/진로, 인터넷 게임중독, 가족관계 등)
  2. 개인정보 수집 ․ 이용목적 가. 효과적 상담서비스 제공 및 위기상황 개입(예 : 재상담 요청 시 참고, 위기상황 발생 시 연락 등)
    나. 본 센터의 상담실적 관련 공적업무 산출시 사용(개인의 인적사항은 삭제 됨)
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